Piede diabetico
La percentuale dei pazienti diabetici che presentano una patologia del piede al momento della diagnosi è di circa il 18,4% e risulta quasi raddoppiata a distanza di 10 anni (Consensus International on Diabetic Foot 2011). Il 4-10% della popolazione diabetica sviluppa lesioni ulcerative del piede e degli arti inferiori.
Approssimativamente il 70-80% delle ulcere mostra segni di neuropatia periferica con vari gradi di arteriopatia. La vasculopatia periferica è stata stimata nel 10-20% dei soggetti diabetici, nella maggior parte degli studi. Il 9% dei pazienti presenta infezioni locali (Consensus International on Diabetic Foot 2011).
Complicanza del diabete mellito che causa alterazioni anatomo-funzionali di piede e caviglia
L’infezione del piede nel paziente diabetico richiede un trattamento chirurgico urgente: la cellulite suppurativa o necrotizzante, la fascite necrotizzante, la gangrena dei tessuti molli, possono coinvolgere l’osso nel processo infettivo (osteomielite) e determinare la perdita di una parte del piede, dell’arto od addirittura della vita, per infezione generalizzata e shock settico.
La situazione si aggrava nei soggetti in cui all’infezione si associa l’ischemia dell’arto. Infatti nei pazienti con ischemia severa si ricorre all’amputazione molto più frequentemente rispetto a pazienti che non presentano quadri ischemici gravi.
L’arteriopatia diabetica colpisce in particolare le piccole arterie della periferia degli arti ed è spesso silente per la concomitanza di una neuropatia sensitiva che per l’insensibilità che genera ne attenua i sintomi. Le lesioni cutanee (ulcere), quindi, rappresentano spesso il primo sintomo della malattia.
L’intervento di rivascolarizzazione, sia esso endovascolare(angioplastica) che open, ha il compito di migliorare l’apporto ematico tessutale periferico, ridimensionando così il grado di invalidità funzionale dell’arto e di ridurre il numero delle amputazioni.
La demarcazione dei tessuti sani da quelli compromessi, che avviene con la rivascolarizzazione, con l’adeguata antibioticoterapia ed il compenso metabolico, consentirà al chirurgo di eseguire resezioni cutanee ed ossee più limitate con l’obiettivo di recuperare la massima funzionalità e stabilità possibile del piede e dell’arto.
Nel piede neuropatico la guarigione delle ulcere dell’avampiede, mesopiede e/o del retropiede si ottiene con la rimozione delle protuberanze ossee ulceranti o delle ossa infette, correggendo la deformità ossea del piede e l’instabilità articolare con l’ortesi cioè scarpe e plantari adeguati, apparecchi di scarico, stivaletti rigidi con o senza scarico, se non addirittura con l’artrodesi (fissazione con strumenti ortopedici di ossa ed articolazioni).
La neuro artropatia di Charcot (NAC) è sicuramente una delle più severe ed invalidanti complicanze che accompagnano il decorso della neuropatia diabetica.
L’insensibilità legata alla neuropatia e l’alterazione dell’appoggio plantare portano alla comparsa di deformità e di instabilità articolare che possono interessare tutte le parti del piede con formazione di ulcere plantari, spesso refrattarie alle terapie e gravi ed estesi processi osteomielitici. Le distruzioni ossee ed articolari che ne derivano, pongono il piede ad elevato rischio di amputazione o all’evoluzione verso gravi forme di deformità che caratterizzano la fase cronica della malattia. La biopsia ossea per una terapia antibiotica mirata, la terapia metabolica, l’ortesi e/o l’artrodesi possono migliorare il quadro clinico e condurre ad una evoluzione cronica della malattia con salvataggio dell’arto.
Il trattamento delle lesioni del piede nei pazienti diabetici è diventato prioritario in quanto incidono in maniera significativa sulla qualità della vita e sull’autonomia dei pazienti che, spesso, sono ancora giovani ed hanno un’aspettativa di vita maggiore rispetto al passato.
La terapia metabolica ed antibiotica mirata, la rivascolarizzazione periferica hanno migliorato le prospettive della terapia chirurgica ricostruttiva, anche se in alcuni casi, o perché difficili da affrontare chirurgicamente o perché presentano elevati rischi di complicanze, il trattamento più efficace rimane quello incruento e conservativo che riveste ancora un’importanza primaria nella cura e nella prevenzione delle complicanze maggiori del piede diabetico.
